一、事件经过
目前，该厂发电机组处于全停检修状态，#1至#5发电机组全部停运。66kV甲、乙线经66kV甲、乙母线、#2主变、 #3主变至#4主变、#5主变带厂用电及12条对外直配负荷线路运行。5月31日14时25分，#2主变电流1000A、有功19MW、 无功4WVAR,系统正常运行中，运行人员执行#2主变由66kV甲母线倒至乙母线运行的倒闸操作，就地操作过程中，操作人员未按照操作票中“先合上#2主变624乙刀闸，再拉开#2主变624甲刀闸”的顺序操作，而是跳项操作，先拉开#2主变624甲刀闸，造成带负荷拉刀闸，导致66kV母差保护动作，66kV甲乙母线失电，厂用6kV、380V母线失电，12条直配负荷线路停电. 经处理，15时20分，厂用系统及直配线路恢复供电。
二、 原因分析
1.直接原因
①、 电气运行人员王X为监护人.陈XX为操作人，二人在进行模拟操作时，误将 “合上#2主变624乙刀闸”模拟成“合上#2主变624甲刀闸"，未及时纠正模拟错误.此时，由于#2主变624乙刀闸在合位，所以系统允许#2主变624甲刀闸进行合闸操作电脑解锁钥匙允许打开#2主变624甲刀闸闭锁，为误操作埋下隐患。
② 、实际操作中，监护人及操作人未履行安全职责，违章操作，未进行“四对照”，在未合上#2主变624乙刀闸情况下直接拉开#2主变624甲刀闸，造成带负荷拉刀闸。
2、间接原因
①、 运行管理弱化。对运行操作纪律抓的不严，未认真执行操作票制度，在电气倒闸操作中，监护人不能认真履行操作监护职责，操作人忽视操作票程序、不执行“四对照”，运行操作存在随意行为。反措落实不力，未将防止电气误操作措施落实到运行工作岗位。
② 、监督管理缺失。有关专业技术人员、安监人员未严格监督检査操作票执行工作，在运行操作中各级把关不到位.尤其不能对运行操作进行动态跟踪把关。
三、暴露问题
1、安全责任不落实。厂级和车间级有关负责人及管理人员日常运行管理、反措落实、监督检查等工作中，安全履职不到位安全监管工作弱化，以致运行操作纪律松弛。
2、运行基础工作缺失.误操作发生后.当班电气运行班长日志及值长日志未对误操作情况、设备损坏与影响，以及系统恢复情况等进行记录，不利于后续相关运行操作和对事件的调查分析。
3、‘‘两票三制”专项治理工作不力。厂级和车间级有关负责人、专业管理人员没有认真组织推动相关治理工作，导致工作不深入，尤其不能深入排查治理“两票三制”执行过程中的违章问题，以致发生恶性电气误操作事件。
4、防止电气误操作措施落实工作抓的不严。各级专业员责任心不强，不能在岗位工作中，结合日常管理、定期工作和专项工作认真落实防止电气误操作措施，没有发挥好专业技术对安全工作的支撑与保证作用。
5、春检效果不佳。春检工作刚刚结束，就发生恶性电气误操作，表明以查领导、査思想、查管理、查制度、查隐患、查整改等“六查”为重点的春检工作没有取得实效，尤其在查领导、思想、查管理、查制度等方面没有深入下去，工作浮于表面，安全工作中，存在领导不重视、作业人员思想麻痹、管理缺位和制度执行不严等一系列问题。
四、处罚及要求
1、电厂#4机组因运行操作处理不当导致非停，按照《公司电力安全生产奖惩管理规定》和公司細年“零非停”工作方案，对企业处罚10万元，并责令企业落实责任人，逐级追究有关人员责任，做出相应处罚，处罚结果报公司安全环保部备案。
2、恶性电气误操作构成内部统计事故。按《集团公司电力安全生产奖惩管理办法》第十五条和《公司电力安全生产奖惩管理规定》第十六条、第二十一条规定，对企业处罚20万元，并责令企业落实主要责任者、次要责任者，以及有关责任人员，对责任人员按照上述规定从严处罚，处罚结果报公司安全环保部备案。
五、相关要求
1、 认真落实公司“零非停”工作要求。今年1至5月份公司系统发生机组非停7台次，同比增加2台次，有上升趋势，同时，7台次机组非停均存在人员责任问题，应引起高度重视。企业要强化“零非停”理念，完善降非停工作机制，坚持问题导向，狠抓责任落实与监督考核，切实把降非停各项工作落到实处，着力提升机组安全稳定运行水平。
2、强化“两票三制”专项治理工作。企业分管生产领导牵头，认真梳理“两票三制”专项治理情况，倒查治理不力责任，逐级推动治理工作向纵深发展。安监、生技部门分別牵好头，严格监督检查治理过程，从严监督考核“两票三制”执行过程中的各类违规违章问题，推动治理工作取得实效。
3、严格落实“四不故过”原则.按照“四不放过”原则认真调查处理毎一起不安全事件，突出查找管理原因，深入整改管理问题，切实推动各级负责人及管理人员履职尽责。电厂、公司按照此通报，深入分析误操作事件存在的各类问題，认真制定整改计划，整改计划及整改结果报公司安全环保部备案。其他企业认真吸取教训，举一反三，结合安全生产月活动，进一步查找安全工作存在的各类问題，着力补齐管理短板，强化防范措施落实，避免同类事件再次发生。
4、深化隐患排查治理工作。企业各级负责人亲自安排，各级专业技术人员深度参与，继续推进隐患排查治理工作。尤其要充分利用技术监督、反措落实、精密点检与诊断等技术手段，发现深层次的设备安全隐患。近期重点开展好输卸煤及制粉系统火灾爆炸隐患、电气和热机误操隐患，以及热工保护联锁存在的问题等排查治理工作，严防输煤皮带火灾、粉尘火灾爆炸，以及电气和热机误操作等事故。
